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Plausibilitätsprüfung: Ich weiß, was du vor-vor-letzten Sommer getan hast

„Bei der Prüfung auf zeitliche Plausibilität haben wir Auffälligkeiten festgestellt. Bitte nehmen Sie dazu Stellung.“ Wenn ein solcher Brief der KV in die Praxis flattert, geht es um die Plausibilitätsprüfung ihrer Zeitprofile. Und dann kann sehr schnell sehr viel für Sie auf dem Spiel stehen. Erfahren Sie, was Sie tun können, um Kürzungen und Strafen zu vermeiden.

 

Bei einer Plausibilitätsprüfung geht es – wie der Name schon sagt – darum nachzuvollziehen, ob Ihre Abrechnung plausibel war. Haben Sie die EBM-Leistungen, die Sie abgerechnet haben, auch tatsächlich erbracht? War das zeitlich überhaupt möglich? Und haben Sie es auch so dokumentiert, dass es im Nachhinein noch zu beweisen ist?

Auch wenn Sie korrekt abgerechnet haben, kann das Prüfsystem anschlagen. Sie müssen dann lediglich erklären, weshalb Sie mit Ihrer Abrechnung aus dem Rahmen fallen. Daher sollten Sie unbedingt Stellung beziehen.

Haben Sie die abgerechnete Arbeitszeit nur rechnerisch aber nicht real überschritten, weil Sie einige der Leistungen an MFA delegiert haben? Haben Sie Grundpauschalen abgerechnet, aber nur einen Teil der enthaltenen Leistungen erbracht – oder zu einem späteren Zeitpunkt, etwa bei peri-operativen Leistungen?

 

Zeit ist Leistung ist Geld

Jede EBM-Ziffer ist mit einem Leistungsumfang hinterlegt, und diese Leistungen wiederum mit einer gewissen Zeitspanne, die Ärzte üblicherweise dafür benötigen. Anhand der abgerechneten Leistungen ermittelt die KV via Mischkalkulation, wie hoch der Zeitaufwand ist, den Sie einsetzen mussten. Diese Rechengröße muss nicht immer der Realität in der Praxis entsprechen.

Je nach Leistung wird das Tages- oder das Quartalsprofil der Arbeitszeit geprüft. Als Arzt mit vollem Versorgungsauftrag dürfen Sie nicht mehr als 12 Arbeitsstunden pro Tag abrechnen und, alle Tage zusammengerechnet, maximal 780 Stunden im Quartal. Ist Ihr Versorgungsauftrag geringer, verringert sich auch die Stundenanzahl.

Die Richtlinien für die Abrechnungsprüfung nach § 106 SGB V wurden zwischen GKV-Spitzenverband und KBV vereinbart. Seit März 2018 wird voranging das individuelle Zeitprofil der Ärztin bzw. des Arztes beurteilt, nicht mehr das Zeitprofil der Praxis insgesamt. Es macht keinen Unterschied, ob Sie angestellt sind oder selbstständig.

Zeit ist der wohl wichtigste Faktor bei einer Plausibilitätsprüfung. Es wird aber auch geprüft, wie viele identische Patienten in die Praxis kommen. Sind es zu viele – 20 Prozent bei fachgruppengleichen und 30 Prozent bei -übergreifenden Praxen – gilt das ebenfalls als auffällig.

 

KV zieht Stichproben

Stellt die KV fest, dass entweder die Zeitprofile oder die Patientenidentität auffällig sind, bittet Sie zuerst um eine Stellungnahme – wie im oben zitierten Brief. Im zweiten Schritt kann sie die abgerechneten Leistungen im Detail prüfen – und zwar bis zu 4 Jahre zurück.

Üblicherweise fordert die KV eine Stichprobe an Patientenakten an und rechnet daraus hoch. Ein Fehler in der Diagnosequalität oder der Dokumentation kann da schnell teuer werden. Die KV kann falsch abgerechnete Leistungen kürzen und Honorare zurückfordern.

Im Gegensatz zur Wirtschaftlichkeitsprüfung gibt es bei der Plausibilitätsprüfung keine Erstberatung als „Warnschuss“. Denn der Vorwurf, der hinter der Prüfung steht, ist sehr viel ernster: Wer nicht plausibel abrechnet, könnte mit betrügerischer Absicht gehandelt haben. Neben der Honorarrückforderung können noch Disziplinar- und Strafverfahren drohen.

Schützen Sie sich also lieber vorsorglich, indem Sie eine Plausibilitätsprüfung vermeiden.

 

Haben Sie eine Mitteilung über eine Plausibilitätsprüfung Ihrer Zeitprofile erhalten? Noch ist es nicht zu spät! Unsere Rechtsberatung für niedergelassene Ärzte hilft Mitgliedern kostenlos.

Erfahren Sie mehr über Plausibilitätsprüfungen, Wirtschaftlichkeit, Regresse und Abrechnungsfragen:

 

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