Landesgruppen Baden-Württemberg Bayern Saarland Rheinland-Pfalz Hessen Nordrhein Westfalen-Lippe Niedersachsen / Bremen Hamburg Schleswig-Holstein Mitteldeutschland Mitteldeutschland Mitteldeutschland Mecklenburg-Vorpommern Berlin/Brandenburg

Pflegeheim-Kooperation: So lohnt sich der Versorgungsvertrag für Ärzte

Pflegeheime müssen seit 2019 Versorgungsverträge mit Vertragsärzten abschließen, so will es das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz. Für niedergelassene Ärzte, die Heimbewohner haus- oder fachärztlich versorgen, kann sich ein Versorgungsvertrag im Gegensatz zum klassischen Hausbesuch finanziell lohnen. Eine Reihe von abrechenbaren Leistungen sind extrabudgetär vergütet.

 

In Deutschland gibt es rund 13.600 Heime und mindestens 800.000 Heimbewohner. Die ärztliche Versorgung in diesen Pflegeheimen fällt unter den Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). In der Realität gestaltet sie sich schwierig. Selbst in den Großstädten und Ballungszentren mangelt es an Haus- und Fachärzten, die sich regelmäßig um Pflegebedürftige in den Einrichtungen kümmern. Wie groß die Versorgungslücke genau ist, darüber existieren kaum belastbare Daten.

Aktuell sind viele Heimbewohner nur unzureichend medizinisch versorgt. Dabei ist ein Heimbesuch meist weniger aufwändig und dadurch günstiger als den Patienten in die Praxis zu transportieren. Heimbesuche sind nicht nur medizinisch sinnvoll, sondern auch menschlich geboten.

In den meisten Fällen lohnt es sich für niedergelassene Ärzte auch finanziell, einen Versorgungsvertrag mit einem Pflegeheim einzugehen. Für die Finanzierung des Heimbesuchs stehen gesonderte Gebührenordnungspositionen (GOP) im EBM zur Verfügung. Diese GOP werden extrabudgetär vergütet: ohne Mengenbegrenzung und zu festen Preisen. Die KVen stellen dafür rund 50 Millionen Euro zur Verfügung. Davon werden aktuell aber nur 15 Millionen abgerufen.

 

Beim Pflegeheimbesuch können diese EBM-Leistungen außerhalb des Budgets abgerechnet werden:

 

  • GOP 37100 (Bewertung: 125 Punkte)

    „Kooperationspauschale“ als Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale.

    Sie kann einmal im Behandlungsfall, aber höchstens zweimal im Krankheitsfall angesetzt werden und nicht neben GOP 37102.

 

  • GOP 37102 (125 Punkte)

    „Kooperationspauschale“ als Zuschlag zur GOP 01410 (Besuch) oder 01413 (Mitbesuch), einmal im Behandlungsfall.

    Die GOP 37102 kann für jeden Patienten im Pflegeheim mit Kooperationsvertrag, der mindestens einmal im Quartal durch den Arzt besucht wird, angesetzt werden.

 

  • GOP 37105 (Bewertung 275 Punkte)

    „Koordinierungspauschale“ als Zuschlag zur Versichertenpauschale oder Grundpauschale, einmal im Behandlungsfall und nicht neben den Kooperationspauschalen.

    Folgende Fachgruppen können die Koordinierungspauschale abrechnen: Hausärzte, Kinder- und Jugendärzte, Fachärzte für Neurologie, Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie sowie Psychiatrie und Psychotherapie. Die Pauschale wird für die Koordination von diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Maßnahmen und der pflegerischen Versorgung sowie für die Kooperation mit einbezogenen Ärzten und Pflegefachkräften gezahlt.

 

  • GOP 37113 (106 Punkte)

    Zuschlag zur GOP 01413 für den Besuch eines Patienten in einem Pflegeheim (Kooperationsvertrag).

    Damit wird der Mitbesuch (GOP 01413, 106 Punkte) in Pflegeheimen mit Kooperationsvertrag künftig so vergütet wie der Besuch (GOP 01410, 212 Punkte).

 

  • GOP 37120 (64 Punkte)

    Bis zu dreimal im Krankheitsfall für patientenorientierte Fallbesprechungen (auch telefonisch) mit der Pflegeeinrichtung unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen und/oder weiterer komplementärer Berufe (z. B. Pflegekräften).

 

Zusätzlich zu den Ziffern aus Kapitel 37 können der Hausbesuch (GOP 01410 als Besuch oder 01413 als Mitbesuch) und die Grundpauschale abgerechnet werden. Mitsamt der Wegepauschale (GOP 38100 und 38105) ergibt sich daraus ein im Vergleich zur normalen Sprechstunde in der Praxis durchaus attraktives Honorar.

 

 

Kooperationsvertrag richtig abschließen: Anlage 27 erfüllen

Bevor die Heimversorgung beginnen kann, muss ein Kooperationsvertrag zwischen der Pflegeeinrichtung und dem Vertragsarzt abgeschlossen werden. Der Vertrag muss die Anforderungen der Anlage 27 zum Bundesmantelvertrag erfüllen. Das unterzeichnete Dokument muss anschließend von der KV genehmigt werden. Erst dann hat der Arzt die Abrechnungsgenehmigung für die zusätzlichen Ziffern, die für Heimbesuche zur Verfügung stehen.

Wer einen Versorgungsvertrag mit einem Pflegeheim schließen will, sollte auf den Mustervertrag des NAV-Virchow-Bundes zurückgreifen. Hier finden Sie die Übersicht aller Musterverträge und Leitfäden rund ums Praxismanagement.

 

 

Arzt und Pflegeheim müssen seit 2019 Versorgungsvertrag schließen

Seit 2008 hat es verschiedene Versuche gegeben, die Heimversorgung durch Haus- und Fachärzte zu fördern. Heime sollen seitdem Verträge mit einzelnen Vertragsärzten abschließen. Gelingt das nicht, können Pflegeheime per vertragsärztlicher Ermächtigung eigene Heimärzte beschäftigen. Da beide Varianten das Problem der Unterversorgung nicht lösen konnten, wurden die Verbindlichkeiten für die Pflegeeinrichtungen kontinuierlich verschärft.

Im November 2018 beschloss der Bundestag das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz, das seit Januar 2019 in Kraft ist. Darin zieht der Gesetzgeber noch einmal die Schrauben an. Aus der Soll- wurde eine Muss-Regelung: Heime müssen nun zwingend Verträge mit niedergelassenen Ärzten abschließen. Schaffen sie das nicht, ist es Aufgabe der KVen, innerhalb von drei Monaten einen Vertragsarzt zur Verfügung zu stellen.

Wie genau die KVen das bewerkstelligen sollen, ist noch völlig offen. Es ist schwer vorstellbar, dass ein einzelner Arzt zwangsverpflichtet wird mit einem spezifischen Heim einen Vertrag zu unterschreiben. Aus Sicht des NAV-Virchow-Bundes müssen solche Kooperationen immer freiwillig eingegangen werden. Nur dann kann eine hochqualitative Versorgung sichergestellt werden.

 

Fazit

In den allermeisten Fällen lohnt sich der Pflegeheim-Versorgungsvertrag für Ärzte, Patienten, Heimpersonal und Kassen.

 

Erfahren Sie mehr zu den Themen Patientenversorgung und Behandlungsverträge:

Praxisärzte-Blog: Tipps & Tricks, Berufspolitik & mehr | NAV-Virchow-Bund